Revista Salud y Bienestar Colectivo
Mayo-Agosto, 2021. Vol 5, Nº 3 ISSN 0719-8736
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Determinación Social en México y su efecto ante la pandemia por Covid-19
Social Determination in Mexico and its effect in the face of the Covid-19 pandemic
Oscar Armando Piñón Avilés
Universidad Autónoma del Estado de México
Mtro. en Sociología de la Salud
Oscar.pinonaviles@gmail.com
Orcid: https://orcid.org/0000-0003-1523-8196
Georgina Contreras Landgrave
Universidad Autónoma del Estado de México
Dra. en Ciencias de la Salud Colectiva
gcontrerasl@uaemex.mx
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-0353-5970
Donovan Casas Patiño
Universidad Autónoma del Estado de México
Dr. en Ciencias de la Salud Colectiva
capo730211@yahoo.es
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-3129-9418
Recibido: 18.06.2021
Revisado: 21.07.2021
Aceptado: 15.08.2021
Cómo citar este artículo: Piñon, O.; Contreras, G. y Casas, D. Determinación Social en
México y su efecto ante la pandemia por Covid-19. Salud y Bienestar Colectivo. 2021; 5
(3): 21-45.
Resumen: Este articulo nos ayuda a comprender la determinación social de la salud en la
población mexicana y su vínculo con la vulnerabilidad frente a la pandemia por Covid 19,
se desarrolló un recorrido socio histórico que abordó 5 categorías de análisis: escolaridad,
pobreza, acceso a servicios de salud y servicios básicos de vivienda, todos estos campos de
analisis nos ayudan a comprender la distribución asimétrica en la cual la población
mexicana enfrento a la pandemia, una determinacion social que nos ayuda a develar las
escasas fuentes de bienestar social y la calidad de vida diferenciados entre las regiones del
país, situación que en el contexto de la pandemia por Covid-19 amplió las brechas de
letalidad por contagio entre las entidades en toda una República Mexicana que se ahogó
entre sus propias decisiones histórico sociales.
Palabras Clave: Determinación Social, Desigualdad Social, Covid-19, Escolaridad,
Pobreza, Servicios de Salud, Vivienda, Pandemia, Salud, Enfermedad.
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Abstract: This article helps us understand the social determination of health in the
Mexican population and its link with vulnerability to the Covid 19 pandemic, a socio-
historical journey was developed that addressed 5 categories of analysis: schooling,
poverty, access to services health and basic housing services, all these fields of analysis
help us to understand the asymmetric distribution in which the Mexican population faced
the pandemic, a social determination that helps us to reveal the scarce sources of social
welfare and quality of life differentiated between the regions of the country, a situation that
in the context of the Covid-19 pandemic widened the lethality gaps due to contagion
between entities in an entire Mexican Republic that drowned between its own historical
social decisions.
Key Words: Social Determination, Social Inequality, Covid-19, Schooling, Poverty,
Health Services, Housing, Pandemic, Health, Disease.
1. INTRODUCCIÓN
A finales de la década de 1970, la caída del precio internacional del petróleo provocó una
de las crisis económicas más fuertes en la historia de México, y al carecer de fondos para
costearla, el gobierno mexicano recurrió al endeudamiento externo, financiamiento que fue
otorgado a cambio de compromisos políticos con el Fondo Monetario Internacional (FMI),
como fue la implementación de las reformas estructurales, las cuales consistieron en
replantear el papel del Estado y su intervención en la vida social. Tales reformas radicaron
en “la desregulación de los mercados financieros y de las relaciones laborales, la
privatización y la desmonopolización (…) que prometían la recuperación y crecimiento
económico y el bienestar de la sociedad”(1)
Si bien, los fundamentos discursivos de las reformas estructurales poseyeron un carácter
modernizador del Estado, también implicaron su adelgazamiento, además del recorte del
gasto público, argumentado por la crisis económica. De esta manera la política social se
desarrolló a partir de entonces al margen de “tres estrategias: privatización,
descentralización y focalización”(1) y dirigida exclusivamente a los más pobres. Ello radicó
en el supuesto de que la apertura comercial iniciada en 1986 con la incorporación de
México al GATT y al Tratado de Libre Comercio de América de Norte (TLCAN),
reactivarían la economía, absorbiendo la demanda de trabajo, además de mejorar los
salarios, situación que mejoraría automáticamente las condiciones de vida de la población
mexicana, y por consecuencia el Estado ya no habría que instrumentar mecanismos de
redistribución, a través de la política social, salvo para los más pobres(2,3). No obstante, ni
los salarios, ni el poder adquisitivo de la sociedad mexicana mejoró(4), lo cual implicó un
histórico deterioro educativo, de vivienda y sanitario; aspectos considerados como formas
de determinación social de la salud, responsables en gran medida de los índices de contagio
y mortalidad en el contexto de la pandemia por Covid-19 en México(5,6).
Ante este contexto, resulta relevante cuestionar la vigencia de la Constitución Política de
los Estados Unidos Mexicanos de 1917 en la cual se encuentra inscrito el artículo 3°, que
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establece el derecho a la educación, y el 4° el derecho a la vivienda y a la salud, ambas
garantías individuales, así como el artículo 123°, el cual determina el derecho al trabajo y a
la seguridad social(7).
2. OBJETIVO
Caracterizar las principales formas de determinación social de la salud de la población
mexicana durante el periodo 1980 - 2018, y su vulnerabilidad frente a la pandemia por
Covid 19.
3. MATERIALES Y MÉTODOS
Se desarrolló un análisis sociohistórico con base a 5 categorías de análisis: escolaridad,
pobreza, acceso a servicios de salud y servicios básicos de vivienda entre 1980 y 2018, así
como del estado de salud registrado en la población mexicana en 2018, privilegiando tres
morbilidades: obesidad, hipertensión y diabetes mellitus; enfermedades vinculadas a la
mayor proporción de complicaciones y letalidad por contagio de Covid-19. La perspectiva
de la investigación fue cuali-cuantitativa, retrospectiva y transversal, basada en fuentes de
información documental.
4. RESULTADOS
- Escolaridad
La reconfiguración del papel estatal con relación a la vida social de la población tuvo un
fuerte impacto en materia de financiamiento en los diversos sectores de la política social.
De acuerdo con García (2003), a partir de la crisis “se cierra un ciclo de crecimiento
sostenido del gasto educativo iniciado en los años cincuenta”(8). De esta manera, el saldo
que ilustra dicho ajuste presupuestal se expresó en el aumento de niños que se quedó sin
escuela; de 34,000 en 1982 a 330,000 en 1987, y el porcentaje de terminación en primaria
fue del 50%, mientras que la deserción en secundaria pasó del 16.1% en 1980 al 26.1% en
1989 (8). En este contexto, la falta de acceso a la educación, entendida como un medio para
la instrumentación de saberes y habilidades, se tradujo no solo en términos culturales, sino
también en desigualdad salarial determinada por el nivel de estudios alcanzado por la
población económicamente activa (PAE).
Tabla 1. Índice de salarios reales en México
Nivel escolar
Sueldos y salarios
% de trabajadores
1984
1994
Diferencia
1994
Primaria inconclusa
3.17
3.08
-2.8%
48.1%
35.7%
Primaria completa
5.23
4.42
-15.5%
26.3%
25.4%
Secundaria completa
6.55
5.83
-11.0%
13.3%
21.3%
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Preparatoria
9.62
11.68
21.4%
7.8%
11.1%
Universidad
14.93
21.96
47.1%
4.5%
6.6%
Fuente: (Ulrich, 1998:4).
De acuerdo con el Programa Nacional de Salud 1991-1994, el acceso a la educación
secundaria estuvo solo al alcance de cuatro por cada cinco egresados de primaria en 1990,
situación que coincidió con la media nacional(9), que para entonces se estimó en 6.5
años(10). No obstante, se observó un grado de analfabetismo del 41% en la población
indígena de más de catorce años. Asociado a ello, 83% de los trabajadores de este grupo
social, recibió menos de dos salarios mínimos(11). Cabe señalar que el artículo 123°
constitucional establece que, “los salarios mínimos generales deberán ser suficientes para
satisfacer las necesidades normales de un jefe de familia, en el orden material, social y
cultural, y para proveer a la educación obligatoria de los hijos”(12).
Posteriormente, la media nacional del grado de escolaridad de la PAE paso de 7 años en
1995(13), a 7.5 años en el año 2001, no obstante, solo uno de cada cinco jóvenes tuvo acceso
a una educación universitaria(14). Mientras que el 29.9% de las mujeres mayores de 15 años
no recibieron algún tipo de instrucción académica, situación que limitó su salario al
integrarse al mercado laboral(14).
Tabla 2. Salarios en México para el año 2000
Escolaridad
Salario mínimo
Primaria
3.91
Secundaria
2.79
Preparatoria
4.94
Universidad
5.92
Posgrado
12.66
Fuente: (Almodóvar, 2005a:415)
Para 2007 los años de escolaridad promedio de las personas entre 15 y 24 años fue de
9.7(15), pese a que el rezago y la deserción educativa se encontró ampliamente vinculada la
necesidad de trabajar en el 42% de los casos, incluso a edades muy tempranas; el 21.8% de
los estudiantes de 12 a 14 años, el 37.5% de estudiantes entre 15 y 17 años, y el 25% de
estudiantes entre 18 y 20 años (16). Por otro lado, en el año 2012 la eficiencia terminal de
cada 100 niños que ingresaron primaria, solo el 76% continuaron y concluyeron la
secundaria(17). En cuanto a nivel medio superior, la cobertura fue del 66.3%, mientras que la
matrícula universitaria no superó los 3.3 millones de alumnos, equivalente al 29.2% de
cobertura, situación que limito la posibilidad de acceder a mejores oportunidades
laborales(17).
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Fuentes: DGPPEE, 2019:46; INEE, 2019: 124
Para el año 2016, la escolaridad a nivel nacional fue de 9.2 años, es decir, la tendencia
reflejó una ganancia de 1.3 años por década desde la década de 1970. (10). Sin embargo, a
nivel estatal, Sonora y la Ciudad de México presentaron un nivel de escolaridad de 10 y
11.1 años respectivamente, mientras que Chiapas y Oaxaca presentaron una escolaridad de
7.6 y 7.5 años respectivamente(10), es decir entre estos dos estados existió un atraso de 25
años, o bien, un atraso de 17 años en comparación con la media nacional de escolaridad del
año 2000, que fue de 7.5 años(28). Cabe señalar que solo el 81% de las personas en
condición de pobreza extrema ingresaron a secundaria, y el 51.4% a nivel medio superior,
mientras que los estratos que no padecieron vulnerabilidad ni pobreza mostraron un
porcentaje de continuación del 92% para secundaria y 91% para medio superior(10).
“En 2017 el salario promedio por hora de los adultos ocupados fue 23.9 pesos sin
educación básica, 26.9 pesos con básica, 34.1 pesos con educación media superior y 61.8
con estudios superiores. En términos relativos, esto significa que el salario promedio de los
adultos sin educación básica fue equivalente a solo 70% del salario que recibieron sus
pares con educación media superior” (18).
Finalmente, para el año 2018 la brecha en materia de escolaridad entre las entidades
federativas mostró importantes contrastes, tal es el caso de Chiapas qué mostró una
escolaridad similar a la media nacional de México en el año 2000. De la misma manera
Michoacán registró una escolaridad similar a la media nacional del año 2006, así como
Puebla con respecto a la media nacional del año 2012(19).
4.6 6.5 7.2 7.5 8.3 8.8 9.5
1980 1990 1994 2000 2006 2012 2018
Grafica 1. Escolaridad de la población mexicana 1980 - 2018
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Fuente: Elaboración propia (DGPPEE, 2019:46 60-123)
- Pobreza y poder adquisitivo
De acuerdo con el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social
(Coneval), la pobreza alimentaria en México, expresada como insuficiencia económica para
obtener una canasta básica alimentaria(20) en torno a la crisis económica de la década de
1980 fue menor que en el año 2018(21,22). Mientras que la pobreza de capacidades,
entendida como la insuficiencia del ingreso para adquirir la canasta alimentaria y acceder a
servicios de salud y educación (20) solo mostró una reducción en un 1% en 2018 con
relación a 1984 (21,22). Así mismo, la pobreza patrimonial, concebida como la “Insuficiencia
del ingreso disponible para adquirir la canasta alimentaria, realizar los gastos en salud,
vestido, vivienda, transporte y educación” (20) prácticamente no cambió, pues solo
descendió 0.6% en 2018 con relación a 1984 (21,22).
Fuente: (Székely, 2005:294; Coneval, 2018).
7.7 7.9 8.5 8.2 8.1 8.8 10 10.1 10.2 10.3 10.5 11.4
Gráfica 2. Años de escolaridad por entidad federativa en 2018
22.50% 22.70% 22.50% 21.10%
37.40%
24.20% 19.70%
25.50%
30.20% 29.30% 28% 29.40%
46.90%
31.90% 28% 29.30%
53% 53.50% 52.60% 55.60%
69%
53.70% 52.30% 52.40%
1984 1989 1992 1994 1996 2000 2012 2018
Gráfica 3. Pobreza multidimensional en México 1984-2018
Alimentaria Capacidades Patrimonial
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De acuerdo con el Programa Nacional de Salud 1990-1994, durante la década de 1980, la
crisis financiera de los países en desarrollo reafirmó la estrecha relación entre el bienestar
económico y el estado de la salud, además de considerar entre los principales determinantes
de la salud, después del factor económico a la educación, la vivienda, así como la
disponibilidad de los servicios de salud(9). Tal fue el caso que las familias del decil X,
aquellas que percibieron ingresos 27 veces mayores a los del decil I, destinaron menos del
20% de sus ingresos en alimentos, mientras que el decil I destinó más del 40% (23,24,25).
Fuente: Elaboración propia (ENIGH, 1989:83; INEGI, 2019; CEDRSSA, 2019:9).
De acuerdo con el Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006, en el año 2000 el 20% de la
población de más alto nivel económico concentró 58% del ingreso total del país, mientras
que el 20% más pobre recibió solo 3.7%. Así mismo la PAE en general, el 55% percibió un
ingreso inferior a dos salarios mínimos mensuales; 47.5% (14).
Posteriormente, para el año 2007, la pobreza, tanto de capacidades, como alimentaria en
regiones predominantemente indígenas, prácticamente fue la misma proporción. En primer
lugar, se encontró Chiapas con 55.9%, el estado de Guerrero con 50.2% y Oaxaca con
46.9%. Así mismo, los estados con mayor pobreza de patrimonio fueron Chiapas, Guerrero
y Oaxaca, con 75.7, 70.2 y 68%, respectivamente(15). Además, los niveles de pobreza con
relacion a la década de 1990 mantuvieron amplias similitudes(15). De la misma forma, para
el año 2018, la pobreza en términos generales se concentró en regiones con mayor
presencia indígena, como fueron, Chiapas, Guerrero y Oaxaca, los cuales reportaron una
proporción de pobreza mayor al 90%, es decir, casi 40% mayor a Nuevo León, el estado
con menos proporción de pobreza (55%)(20).
42.48%
40.98%
39.60%
38.89%
35.58%
33.70%
31.72%
29.37%
25.87%
18.48%
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
Gráfica 4. Proporción del ingreso del hogar destinado a alimentación por
decil en México (1984 -2018)
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Fuente: Elaboración propia (Coneval, 2020b).
Finalmente, para la segunda década del siglo XXI, el 46.2% de la población vivió en
condiciones de pobreza, es decir, casi la mitad de la población mexicana no dispuso de
ingresos suficientes para satisfacer sus necesidades, mientras que para el año 2018, más de
4 millones tuvieron que mendigar para comer(2). En este contexto la fuerza de trabajo de los
asalariados se devaluó un 66.5% (entre 1980 y 2018)(4).
Fuente: Elaboración propia (Botello, 2020)
En resumen, a lo largo de los 37 años comprendidos entre 1981 a 2018, el poder adquisitivo
de las familias del decil más pobre fue 27.92 veces menor al de las familias del decil más
rico(18,26).
Tabla 3. Distribución promedio del ingreso por decil en México 1981 - 2018
I
II
III
VI
V
VI
VII
VIII
XI
X
1.4%
2.6%
3.5%
4.5%
5.6%
7.0%
8.8%
11.3%
15.9%
39.1%
Fuente: (INEGI, 2019b:17; Cortés, 2013:19).
94% 92% 91% 89% 89% 88%
67% 66% 66% 66% 61% 55%
Gráfica 5. Pobreza por entidad federativa en Mexico 2018
$271.64
$136.75
$109.16 $83.11 $82.24 $81.95 $90.86
1980 1989 1994 2000 2006 2012 2018
Gráfica 6. Salario mínimo en México 1980-2018
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- Carencia por acceso a servicios de salud
Como antecedente general, las reformas a la salud de primera generación se dieron con la
fundación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA), a través de un decreto
constitucional firmado en 1943, en el que se determinó como primera misión del Estado
mexicano “proteger al ciudadano contra los males que puedan lesionar y aún destruir su
existencia”(27). Mientras que 40 años después, en el año 1983 sucedieron las reformas a la
salud de segunda generación, al decretarse el derecho a la salud como garantía individual,
el cual quedó inscrito en el Artículo 4º constitucional: “Toda persona tiene derecho a la
protección de la salud”(20). En ese mismo año el secretario de salud, Guillermo Soberón
Acevedo, inscribió en el Programa Nacional de Salud 1983-1989 la adopción de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), plasmada en la Declaración de Alma-Ata, la
cual tuvo lugar en la extinta Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas (URSS) en
septiembre de 1978(29):
“La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades es
un derecho humano fundamental, (…) cuya realización exige la intervención de
muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud” (29).
En este contexto, en 1983 solo el 45% de la población mexicana (34.3 millones) se
encontró afiliada a alguna institución de seguridad social(30), mientras que la población
abierta, representó “un total de 38 millones de personas, de este se estimó que en 1983 la
SSA cubrió a 13 millones de personas, (…) en tanto que el IMSS-COPLAMAR atendió a
otros 11 millones”(30). Por su parte, la atención médica privada atendió al 5%. Es decir, 14
millones de mexicanos carecieron de acceso efectivo a cualquier servicio institucional de
salud(30).
Posteriormente, según el diagnóstico realizado por el Programa Nacional de Salud 1989-
1994, el 94% de la población mexicana contó con algún tipo de cobertura por parte de los
servicios de salud en el año 1989, es decir, la población usuaria creció el 50% (54.6% de
alguna institución de seguridad social, 35.1% atendida por instituciones para población
abierta y 4.3% por los servicios privados), no obstante, también señaló que un 6% de la
población no tuvo acceso a servicios de salud(31). Cabe mencionar que el sector médico
privado, representó ya desde 1983, aproximadamente el 20% de las instituciones
hospitalarias del país y el 25% del total de camas del sector público(30). Además de
mencionar que la medicina privada atendió aproximadamente al 5% de la población
total(30).
Posteriormente, el Programa Nacional de Salud 1990-1994, en concordancia con la
concepción de salud propuesta por la OMS, buscó desarrollar una coordinación
intersectorial de los servicios del Sistema Nacional de Salud con los demás sectores de la
vida social a fin de incidir en “los componentes biológicos de los individuos, los efectos del
medio ambiente, las condiciones socioeconómicas, los factores del comportamiento
humano y la capacidad de respuesta social a los problemas de aquella”(31). En este sentido
figuró el Programa Nacional de Solidaridad (PRONASOL) y los comités de Solidaridad
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como un programa integrado por diversos sectores y estrategias de acción en materia de
nutrición, salud, educación, becas, vivienda, acceso a los servicios públicos y empleo
productivo. Sin embargo, además de focalizar o limitar su atención exclusivamente a
grupos en condiciones de pobreza, sus intervenciones no precisaron más que asegurar
niveles básicos o mínimos de bienestar(1).
Al finalizar este sexenio, se observó que el acceso a servicios médicos por parte de los
afiliados a la seguridad social ascendió a 45 millones (56%), y los no asegurados alrededor
de 35 millones (44%), así como 10 millones de mexicanos desprovistos de este servicio(13),
para quienes, la medicina privada fue la única opción. De hecho, la medicina privada
brindó hasta 41% del total de contactos médicos a nivel nacional, misma que empleó al
34% de los médicos en el país(16).
Por otro lado, en materia presupuestaria, tras la nueva crisis financiera en diciembre de
1994, el gobierno de Zedillo inició con importantes recortes, en el de salud fue del 30%(32).
Pese a ello, en el Programa Nacional de Salud 1996 – 2000, destacó la intención de
incentivar, “la calidad y la eficiencia en beneficio de los usuarios, ampliar la cobertura de la
seguridad social, (…) y lograr una mayor equidad a través de instrumentos claros de
ampliación de la cobertura”(16), situación que se vinculó a la introducción de esquemas que
permitieran a los usuarios elegir a sus médicos en el primer nivel de atención(16). No
obstante, dicha elección terminó descansando sobre la capacidad económica de los
usuarios(1), pues se incorporaron formalmente las Instituciones de Seguros Especializadas
en Salud (ISES) como prestadoras de servicios de salud “a cambio de un pago. Con ello se
inicia oficialmente el universo de la medicina prepagada”(33).
Por su parte las personas sin capacidad de pago podrían asistir a los centros de salud para
población abierta, “pero solamente tendrían derecho a los servicios incluidos en un
"Paquete Básico de Servicios de Salud" (PB) constituido por 12 intervenciones
seleccionadas bajo el principio del peso de la enfermedad y costo-efectividad” (34). Así, al
final de sexenio, solo el 38% de la población estuvo afiliado por alguna institución de
seguridad social, 1.30% por instituciones para población abierta y 1% privadas, así como
una proporción del 58.90% de la población desprovista de acceso efectivo a servicios de
salud(35).
Posteriormente, la nueva administración foxista (2000-2006), no solo dio continuidad a las
políticas neoliberales, sino que además acentuó su lógica a través de una tercera generación
de reformas sanitarias al incorporar el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), el
cual operó entre 2004 y 2018.
Entre las estrategias contenidas en el Programa Nacional de Salud 2001 – 2006, se destacó
el objetivo de vincular la salud con el desarrollo económico y social, bajo la concepción de
salud de la OMS, a través de la promoción de actividades “multisectoriales sobre los
determinantes de la salud, especialmente en materia de educación, alimentación, acceso a
agua potable y, vivienda(36). También precisó reducir los rezagos en salud, a través de la
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31
garantía el acceso efectivo de la poblacion más pobre a servicios básicos de salud,
educación y nutrición a través del programa OPORTUNIDADES(36).
Por su parte, el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) buscó garantizar “la atención
médica de primer y segundo nivel, los medicamentos, los estudios de laboratorio y las
cirugías de las enfermedades agudas más comunes”(36). No obstante, el Estado como
garante del acceso a dichos servicios, dejó de figurar como prestador de los servicios, para
limitarse a financiarlos a través de subsidios, con base a un paquete básico de 78
intervenciones(36) el cual creación al finalizar el sexenio a 294 intervenciones(37). De
acuerdo con el SPSS consistió en “un prepago subsidiado con fondos públicos, dirigido a la
población de bajos recursos carente de aseguramiento”(37). Sin embargo, el artículo 77 bis11
de la Ley General de Salud, modificada en 2003, determinó que la responsabilidad del coste
del acceso a los servicios de salud sería compartida entre la Federación, los estados y en
beneficiario(38), bajo el concepto de un federalismo cooperativo(14,38).
Finalmente, la población afiliada a alguna institución de salud por vínculo laboral pasó del
38.8% en el año 2000 al 34.40% en 2006, mientras que la población sin acceso a servicios
de atención médica pasó del 58.90% al 48.50% en el mismo periodo (35,39). Mientras que,
aunque en materia de financiamiento, “entre 2000 y 2006 el gasto de la Secretaría de Salud
se incrementó 72.5% en términos reales”(37), dicho incremento no tuvo el impacto suficiente
en materia de cobertura para los más pobres, pues solo el 20% de los indígenas se
encontraron afiliados al SPSS, y solo 9% contó con acceso a servicios del IMSS-
Oportunidades(16).
Para el siguiente sexenio (2006-2012), además de continuar con los esquemas del SPSS, el
Programa Nacional de Salud 2007-2012 consideró entre sus objetivos, “garantizar recursos
financieros suficientes para llevar a cabo las acciones de protección contra riesgos
sanitarios y promoción de la salud”(16). Para dichos efectos el presupuesto de la Secretaría
de Salud aumentó de 33,000 millones en 2003 a 150,000 millones en 2011(32). Sin embargo,
pese al incremento presupuestal, el 52% de los hogares mexicanos tuvieron gastos de
bolsillo en salud en 2012(41). Situación que coincidió con las 10,000 farmacias que
ofrecieron consultas médicas en 2012, el equivalente al 43% de las farmacias. De hecho,
entre 2010 y 2012, las farmacias con consultorios crecieron 130%, mismas que atendieron
al 7% de la población mexicana mensualmente(9).
En cuanto a la continua búsqueda de una cobertura universal en salud, se observaron
importantes avances, pues el número de afiliados pasó de 30 millones en 2006 a más de 50
millones al finalizar el sexenio (32), incluso el número de intervenciones a la que tuvieron
los afiliados al SPSS pasó de 249 a 284(37), no obstante, hasta el año 2012 el 21 % de los
mexicanos permanecieron desprovistos del acceso a servicios médicos(41).
Con relación al 2013 – 2018, se consideraron estrategias encaminadas a cerrar las brechas
existentes en salud entre diferentes grupos sociales en el país, así como en el control del
rezago, y atender a grupos en condición de vulnerabilidad (9). Para ello, vinculó al SPSS con
otras estrategias intersectoriales, como fue la Cruzada contra el Hambre, compuesta por
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diversos programas, entre los cuales se consideró el Programa PROSPERA (Salud,
alimentación y educación). No obstante, de los 7.4 millones de mexicanos inscritos en la
Cruzada Nacional contra el Hambre, 3.8 millones no contaron con afiliación al SPSS(9).
Por su parte, la atención a la salud se sujetó finalmente a la reducida concepción de los
llamados parámetros de suficiencia, promovidos por las definiciones de cobertura sanitaria
universal de la OMS(42) y de la OPS(44), degradando entonces el derecho a la salud que
constitucionalmente se les otorgó a los ciudadanos mexicanos desde 1983.
Al finalizar el sexenio los afiliados al SPSS representaron el 37.4% de la población,
mientras que solo el 42.4% de la población tuvo acceso a servicios otorgados por parte de
instituciones de seguridad social, así como un 18.7% sin acceso a alguna institución y un
1.2% asistiendo permanentemente a servicios privados(37).
Fuente: Elaboración propia (SEGOB, 1984, SEGOB, 1995; SEGOB, 2001; SEGOB, 2000;
ENSANUT, 2006, ENSANUT, 2012, ENSANUT, 2020).
Cabe señalar que, para el año 2018 las entidades con mayor proporción de carencia por
acceso a servicios de salud se registraron en la zona centro y sur de país, en la que
Edo.Méx., Michoacán y Puebla, duplicaron la proporción de población con este tipo de
carencia con relación a estados como Baja California Sur, Colima y San Luis Potosí(20).
52.0% 45.4% 44.0%
58.9%
48.5%
21.4% 18.7%
1983 1989* 1995* 2000 2006 2012 2018-19
Gráfica 7. Población no afiliada a servicios de salud en México
21% 20% 19% 17% 16% 16% 16%
11% 11% 11% 10% 10% 9%
Grafica 8. Población no afiliada por entidad federativa en México 2018
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Fuente: Elaboración propia (Coneval, 2020b).
- Carencia por acceso a servicios básicos de vivienda
La vivienda, a nivel nacional en 1980, de los 12 millones de casas habitación existentes,
solo el 71% tuvo agua entubada, el 49% contó con drenaje, mientras que solo el 75% con
energía eléctrica. Sin embargo, solo en 10 estados el 50% de las viviendas contaron con
servicio de drenaje, es decir, los 22 estados restantes contaron con una situación crítica en
la vivienda (30). Así mismo, para 1987 solo 7 entidades tuvieron una cobertura hasta del
90% de agua potable (la mayoría de las viviendas ubicadas en el norte del país), mientras
que, en estados del sureste, este servicio fue cubierto en menos del 65% (Tabasco 53.8%,
Chiapas 53.7%, y Guerrero 45.5%(31).
Por otro lado, aunque en promedio una de cada cinco viviendas del país tuvo piso de tierra,
en la región sur fue una de cada dos, misma desigualdad que se observó entre estados con
acceso a excusado de agua corriente: Distrito Federal (93%), Aguascalientes (83%), Jalisco
(79%), Baja California (76%) y Chihuahua (74%), en contraste con Oaxaca (24%),
Guerrero (28%) y Chiapas (32%)(31).
Durante el periodo 1990-1994, aumentó la cobertura de agua entubada y drenaje dentro de
las viviendas del 79% al 84% y del 63% al 77% respectivamente, así como las viviendas
con energía eléctrica del 81% al 91% en el mismo periodo(46,50). Mientras que hacia el año
2000, de acuerdo con el Programa Nacional de Salud, la carencia por acceso a agua potable
disminuyó al 15.7%, aquella sin servicios de drenaje al 21.9% y aquella con piso de tierra
el 13.2%. Sin embargo, la distribución de las carencias no fue homogénea, es decir las
entidades con mayores carencias de acceso a servicios de agua potable continuaron siendo
la miasma: Chiapas 32.0%, Guerrero 40.1%, Oaxaca 34.5%, Tabasco 30.7%, Veracruz,
33.9%, en contraste con Aguascalientes con 3.3%, Distrito Federal 3.1%, Coahuila 6.1%,
Colima 6.0% y Nuevo León 6.5%. Así mismo, la mayor población sin servicio de drenaje
en su vivienda se ubicó en Chiapas (37.7%), Guerrero (46.4%) y Oaxaca (54.4%), a
diferencia de Nuevo León (9.2%), Colima (6.8%), Aguascalientes (5.1%) y Distrito federal
(1.8%)(14).
Posteriormente, entre el año 2000 y 2005 la reducción de la marginalidad de la vivienda
mostró importantes avances, por ejemplo, en la proporción de viviendas con carencias por
acceso a agua potable pasó de 15.7% al 11.5%, así mismo, las viviendas sin drenaje
pasaron del 21.9% al 12.2% en el mismo periodo(15).
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Fuente: (CONEVAL, 2020; SSA, 1984)
Para 2010, de acuerdo con el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, la población
desprovista de servicios básicos en la vivienda a nivel nacional representó el 9.4% de las
viviendas en localidades urbanas, mientras que en relación con las zonas rurales fue el
50.4%.
Finalmente, de acuerdo con el Estudio Diagnóstico del Derecho a la Vivienda Digna y
Decorosa 2018, en 2016 el 57.9% de las viviendas ubicadas en los cuatro primeros deciles
de ingreso presentaron rezago(45), además de encontrarse por debajo de la línea de pobreza.
Esta situación se observó particularmente en las viviendas de Chiapas, Guerrero y Oaxaca,
en contraste con Ciudad de México y Nuevo León, entidades con menor porcentaje de
población por debajo de la línea de pobreza(45).
Con relación a la disponibilidad de infraestructura y servicios básicos en la vivienda, en
2016, solo el 19.3% de las viviendas urbanas presentaron carencia por acceso a los
servicios básicos, mientras que en las viviendas rurales fue el 53.1%(45). Así mismo, el
índice de casas en las que se usó leña o carbón para cocinar tuvo una mayor carga en
entidades como Chiapas (69.2%), Guerrero (67.4%) y Veracruz (65.2%), especialmente en
hogares habitados por personas de lengua indígena, el uso de leña o carbón fue de del
58.8%, frente a la media nacional, que fue de 14.8%. (11). Así, para finales del sexenio
(2018), aunque el porcentaje de población con acceso a servicios básicos en la vivienda fue
de 80.2%(45). No obstante, los hogares con mayores carencias continuaron observándose en
estados como Guerrero (58%), Oaxaca (58%) y Chiapas (57%), en comparación con
estados como Aguascalientes (2.5%) y Nuevo León (2.4%)(20).
49.0% 44.3% 32.3% 22.9% 19.2%
1980 1990 2000 2010 2018
Gráfica 9. Carencia por acceso a servicios de vivienda en México
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Fuente: (CONEVAL, 2020b)
- Estados de salud y letalidad por contagio de Covid-19
De acuerdo con los datos registrados hasta el día 18 de noviembre del 2020, contenidos en
el “COVID-19 Tablero México” de CONACyT, las entidades con la mayor proporción y
menor proporción de pobreza consideradas en la gráfica 5 mostraron una importante brecha
en materia de letalidad, entendida esta, a partir de la relación entre el acumulado de
contagios con relación al acumulado de muertes asociadas a dicho contagio. En este sentido
se pudo observar qué los estados con mayor proporción de pobreza también registraron una
mayor letalidad Frente al contagio por Covid-19. Por su parte Chiapas, Veracruz y Puebla
duplicaron la letalidad de casi todos los estados más ricos (ver en el Mapa 1).
Fuente: Elaboración propia (CONACyT, 2020: CONEVAL, 2020ª)
Con base a los datos del tablero COVID-19, la hipertensión arterial es, a nivel nacional, la
primera comorbilidad asociada a las complicaciones por contagio de Covid-19, de las
cuales la mayoría concluyen en muerte. En este sentido, la prevalencia de los municipios
seleccionados, ubicados en los estados con mayor y menor proporción de pobreza,
58.6% 58.3% 57.1%
46.0% 42.1%
5.0% 3.9% 2.9% 2.5% 2.4%
Gráfica 10. Carencia por acceso a servicios de vivienda en México 2018
15.3 13.5 13.2 10.4 8.5 8.0 7.9 7.6 7.0 7.0 4.7
Gráfica 11. Letalidad por contagio de Covid-19 en México 2020
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revelaron que su respectiva condición socioeconómica no guardó alguna coincidencia con
la prevalencia de dicha comorbilidad. Tal fue el caso del municipio las Choapas, Veracruz
(20.5%) y el municipio de Monclova, Coahuila (20.4%), así como en municipio de Jesús
María, Aguascalientes (12.4%) y Ojitlán, Oaxaca (12.2%)(5,6).
Fuente: Elaboración propia (INEGI, 2020).
Como segunda comorbilidad asociada a las complicaciones tras el contagio por Covid-19,
la prevalencia de diabetes mellitus tampoco coincidió con la proporción de pobreza en los
municipios seleccionados, ya que como se puede ver en la gráfica 13, el municipio más rico
del país, San Pedro Garza García (Nuevo León), registró la misma proporción de diabetes
que uno de los municipios más pobres de México, las Choapas (Veracruz). De igual forma,
esta comorbilidad se registró en la misma proporción en el municipio de Hermosillo
(Sonora) que en Ojitlán (Oaxaca). Así mismo, el municipio de La Paz (Baja California Sur)
registró una prevalencia similar a la de Venustiano Carranza, (Puebla)(5,6).
Fuente: Elaboración propia (INEGI, 2020).
Por último, la prevalencia de obesidad en los municipios seleccionados no representó algún
tipo de coincidencia con su respectiva condiciones económica, tal fue la similitud que hubo
26.0 24.1 23.9 21.3 20.5 20.4 17.1 16.0 14.9 12.4 12.2
Gráfica 12. Prevalencia de hipertensión arterial en México 2020
13.7 13.3 11 11 10.6 10.4 10.2 9.7 9.6 8.3 6.7
Gráfica 13. Prevalencia de diabetes mellitus en México 2020
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en la proporción de obesidad registrada entre el municipio más rico de México, San Pedro
Garza García, (Nuevo León) (35.2%) y el municipio de las Choapas (Veracruz) (36.7%),
así como la similitud que se observó entre el municipio Jesús María (Aguascalientes)
(34.7%) y el municipio de Ojitlán (Oaxaca) (31.6%)(5,6).
Fuente: Elaboración propia (INEGI, 2020).
Asimismo, se seleccionó un municipio por cada una de las entidades con mayor y menor
proporción de pobreza, en el que también se recuperó la proporción de letalidad, además de
recuperar el índice de pobreza de cada municipio con base al visor geoespacial de pobreza
ubicado en la página de Coneval(6). Con base a dichos datos se pudo observar las brechas
que existen entre los municipios de los estados más ricos (los cuales se encuentran en el
centro y norte del país), en contraste con los municipios de los estados más pobres (los
cuales se encuentran en el sur del país). Además de ello, se pudo observar la coincidencia
entre la proporción de pobreza con relación a la proporción de letalidad por contagio de
Covid-19. En este sentido el rango de pobreza de las alcaldías municipios o delegaciones
más ricas osciló entre el 4.1% y el 25%, frente al rango de pobreza que se observó los
municipios más pobres, el cual osciló entre el 67% y el 93.5%. De la misma forma el rango
de letalidad entre los municipios más ricos osciló entre el 4% y el 8.1%, en contraste con la
proporción de letalidad de los municipios más pobres, la cual se encontró entre 11.6% y el
34.2%(5,6).
49.7 48.5 44.0 41.1 36.7 35.2 34.7 31.6 31.1 29.3 28.4
Gráfica 14. Prevalencia de obesidad en México 2020
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Mapa 1. Letalidad por contagio de covid-19 en municipios de México 2020
Fuente: Elaboración propia (CONACyT, 2020: CONEVAL, 2020a).
5. DISCUSIÓN
Desde la perspectiva de la Determinación Social, la salud es concebida como “una relación
dialéctica entre lo biológico y lo social, en una estructura jerárquica donde lo biológico
queda subsumido en lo social, mediante procesos de producción y reproducción social”(46).
Es decir, la salud, además de estar socialmente determinada, tiene un carácter social en sí
mismo, en consecuencia, es concebida en función de los procesos sociales que transforman
los procesos biológicos, más allá de las probabilidades de exposición a factores de
riesgo(25). Así mismo, el estudio de la salud es abordado como “un proceso histórico (...)
complejo y multidimensional que abarca la producción de condiciones de salud y de vida,
(...) sometido a su vez a las relaciones productivas y sociales de un sistema de acumulación
de poder y cultura” (47). En este sentido, el objetivo de la Determinación Social es “descifrar
el movimiento de la vida, de su metabolismo histórico en la naturaleza, de los modos de
vivir típicos (económicos, políticos, culturales) y del movimiento de los geno-fenotipos
humanos, en el marco del movimiento de la materialidad social”(48).
Paralelamente, con base a la propuesta teórica de Bourdieu (1998), la proporción de
recursos o capitales (políticos, económicos y culturales) de los que esté provisto un agente
o grupo social, entendidos como saberes, habilidades y recursos materiales, son los que
determinan las disposiciones y la posibilidad de desarrollar prácticas que constituyen la
existencia en torno a la experiencia en la multiplicidad de los contextos a los que estén
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sujetos los actores sociales. Es decir, a partir de dichos elementos y mecanismos es que se
constituye la concepción del habitus, expresado como “un sistema de disposiciones
durables y transferibles -estructuras estructuradas predispuestas a funcionar como
estructuras estructurantes- que integran todas las experiencias pasadas y funciona en cada
momento como matriz estructurante de las percepciones, las apreciaciones y las acciones de
los agentes” (49). Así mismo, a través de la interacción social y el intercambio de capitales,
“las prácticas que engendran los distintos habitus se presentan como unas configuraciones
sistemáticas de propiedades que expresan las diferencias objetivamente inscritas en las
condiciones de existencia”(49).
A partir de ello, la coincidencia entre la distribución diferencial de los capitales, y la
posición de los agentes o grupos sociales en la estructura social, aparece como elemento
distintivo que permiten ilustrar el panorama explicativo de la desigualdad social, ya que
dichas “características distintivas asociadas con la posición correspondiente en el espacio
de los estilos de vida, (…) llega a ser una relación inteligible gracias a la construcción del
habitus como fórmula generadora que permite justificar simultáneamente las prácticas”(49).
Por su parte, la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la
Cultura, abreviada internacionalmente como UNESCO (50), considera que en la educación
no solo se cimenta la salud, sino también el bienestar, ya sea a partir de conocimientos para
desarrollar prácticas de autocuidado, así como para el cuidado de los otros, como es el
caso del vínculo entre la escolaridad de los padres y la mortalidad infantil. Del mismo
modo, Cardozo (2005) señala que a través de la escolaridad se adquieren habilidades,
destrezas, entrenamiento y además certificación de los saberes(51). En este sentido, la
educación otorga dichas cualidades para competir en el ámbito laboral y salarial. No
obstante, “la pronunciada desigualdad en los niveles de escolaridad y el creciente
rendimiento de la educación son factores que contribuyen a que las diferencias de nivel de
instrucción sean la principal causa de la desigualdad salarial en América Latina”(51).
De acuerdo con el planteamiento señalado, la población mexicana aumentó su escolaridad
de 4.6 años hasta 9.5 años entre 1980 y 2018. Sin embargo, para este último año, las
entidades más desfavorecidas como Chiapas y Oaxaca registraron una escolaridad, muy
similar a la media nacional en el año 2000. De hecho, si se considera qué aproximadamente
la población mexicana tuvo un año de ganancia en materia de escolaridad por cada década
entre 1980 y 2018, para que estos dos estados alcancen los años de escolaridad de Nuevo
León y CDMX, deben pasar aproximadamente 30 años. Así mismo, con base a una
equivalencia entre pesos viejos y nuevos, se determinó que el salario mínimo otorgado en
1980 y 2018 tuvo una pérdida del 66.5%. Sin embargo, el impacto negativo no se observó
de manera homogénea en las entidades del país. Para 2018 estados como Chiapas, Guerrero
y Oaxaca registraron una proporción de pobres mayor al 90%, es decir, 40% mayor a la de
Nuevo León, entidad con menos proporción de pobreza (55%)(20). De hecho, se pudo
observar que las entidades con mayor rezago educativo coincidieron con las entidades con
mayor proporción de pobreza.
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Por otra parte, durante el mismo periodo (1983 - 2018), la población con carencias por
acceso a servicios básicos de vivienda disminuyó del 49% al 19%. No obstante, este tipo de
carencia en 2018 fue el que reflejó el mayor contraste entre las entidades pobres y ricas.
Para el estado de Guerrero, Oaxaca y Chiapas fue aproximadamente 24 veces mayor que el
estado más próspero, Nuevo León (20). Al respecto la Organización Panamericana de la
Salud señaló que las condiciones generales de vivienda, incluyendo los servicios básicos,
representan una de las principales formas de determinación social de la salud(52). Así
mismo, agrega que una vivienda saludable debe carecer o mantener factores de riesgo
controlados, además de poseer condiciones fundamentales, como ubicación segura,
estructura adecuada, espacios eficientes y servicios básicos y de buena calidad, así como
muebles, utensilios domésticos, y bienes de consumo seguros y eficientes. En suma, una
vivienda adecuada consiste en la durabilidad de su estructura, iluminación, calefacción y
ventilación suficiente, incluyendo los servicios de abastecimiento de agua, saneamiento y
eliminación de desechos, principalmente(52).
Otro aspecto a señalar, como carencia social íntimamente vinculada a la determinación
social de la salud es el acceso y cobertura a servicios médicos, considerados por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como “la capacidad del sistema de salud para
responder a las necesidades de la población, lo cual incluye la disponibilidad de
infraestructura, recursos humanos, tecnologías de salud (incluyendo medicamentos) y
financiamiento”(42). Misma que determina que el efecto negativo que engendra la carencia
de acceso universal a servicios de salud, en mayor medida se concentra en las personas que
viven en condiciones de mayor vulnerabilidad. Esta situación, además de acentuar la
exclusión e inequidad social amplía las brechas en materia de mortalidad y morbilidad
materna e infantil entre las poblaciones más pobres y las más ricas(53). Aunque en México la
carencia por acceso a servicios de salud disminuyó del 52% en 1983 al 18.7% el año 2018,
la disminución se observó especialmente entre el año 2000 y 2018. Sin embargo, pese al
ininterrumpido proceso de afiliación al Seguro de Protección Social en Salud (SPSS), la
cobertura de intervenciones solo representó el 20%(37) con relación a la población afiliada a
las instituciones de seguridad social, además de encontrarse desprovista del resto de los
componentes que constituyen la seguridad social, por su vínculo laboral.
En resumen, se pudo observar entonces, qué la desigualdad entre entidades, en materia
educativa coincidió con la desigualdad económica, y en materia de carencia de acceso a
servicios de vivienda y de salud. Esta situación tiene lugar en la propuesta teórica de
Pierre Bourdieu, a partir de la interrelación que existe entre los diversos capitales como es
el cultural en forma de escolaridad asociado al capital económico, es decir, las entidades
con menor capital económico y cultural coincidieron con la carencia de acceso a servicios
básicos de vivienda y de salud, entendidos como “diferencias objetivamente inscritas en las
condiciones de existencia”(49), las cuales a su vez, permiten configurar un habitus de
autocuidado.
Finalmente, aunque las diferencias observadas entre las entidades con relación a dichas
formas de determinación social no coincidieron con el estado de salud de la población
pobre y rica, como se establece desde la perspectiva de la determinación social, si lo
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hicieron en términos de estilos de vida. Por tanto, dicha postura teórica puede extender su
consideración y tener lugar a partir de la letalidad, teniendo en cuenta que aquellos
municipios ricos, aun compartiendo en la misma proporción las comorbilidades vinculadas
a las complicaciones por contagio de Covid-19 con los municipios pobres, la diferencia en
términos de letalidad entre estados pobres y ricos, no solo dependió de la diferencia en
cuanto al acceso a medios y servicios para llevar a cabo un mejor control de dichas
comorbilidades, sea a partir de la diferencia de acceso a servicios de atención médica
(incluso privados).
6. CONCLUSIONES
Con base al recorrido sociohistórico se reconoce que la escolaridad y su impacto en la
cualificación y en el poder adquisitivo de la población, así como el acceso a servicios
básicos de vivienda y a servicios de salud, constituyeron las principales formas de
determinación social, mismas que tuvieron una creciente coincidencia con el bienestar
social y los estilos de vida. Así entonces, dichos elementos al haberse distribuido
históricamente de forma diferencial fue lo que amplió las brechas de desigualdad,
especialmente en términos de estratos socioeconómicos, lo cual mermó tanto la capacidad
como la oportunidad de superar la vulnerabilidad social y la exposición a riesgos sanitarios,
o en su defecto, a un mayor control sobre ellos, pues aunque la prevalencia de
enfermedades crónicas fueron observadas indiferentemente entre poblaciones con carencias
y sin carencias sociales, si se observaron importantes diferencias en materia de letalidad
por contagio de COVID-19, es decir, más que la prevalencia de comorbilidades vinculadas
a las complicaciones por contagio del virus, fue la distribución asimétrica de las formas de
determinación social lo hasta entonces ha configuró las brechas de letalidad por contagio de
Covid-19 em México.
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