Revista Salud y Bienestar Colectivo
Enero-Abril, 2021. Vol 5, Nº 1 ISSN 0719-8736
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Violencia institucional en salud, instituciones, profesionales y usuarios.
Institutional violence in health, institutions, professionals and users.
Donovan Casas Patiño
Universidad Autónoma del Estado de México
RED Internacional en Salud Colectiva y Salud Intercultural
capo730211@yahoo.es
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-3129-9418
Alejandra Rodríguez Torres
Instituto Mexicano del Seguro Social, UMF 73 Estado de México Oriente
Universidad Autónoma del Estado de México
aledefra2013@gmail.com
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-2582-0625
Edgar C Jarillo Soto
Universidad Autónoma Metropolitana
Unidad Xochimilco Ciencias Biológicas y de la Salud
jsec632213@correo.xoc.uam.mx
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-8892-9855
Recibido: 01.12.2020
Revisado: 30.12.2020
Aceptado: 02.01.2021
Cómo citar este artículo: Casas, D.; Rodríguez, A. y Jarillo, E. Violencia institucional en
salud, instituciones, profesionales y usuarios. Salud y Bienestar Colectivo. 2021; 5 (1): 32-
52.
Resumen
El presente ensayo es una reflexión de la violencia en, desde, hacia y entre el personal de
salud. Para lograr una aproximación, se consideran distintas fuentes de información, desde
reportes periodísticos, estudios empíricos y, por supuesto, postulados conceptuales
producidos para otras situaciones y campos de conocimiento. El análisis se realiza en
diferentes ejes, el primero con referentes para situar el problema en el marco de propuestas
enunciativas y conceptos relevantes; el segundo presenta la perspectiva del paciente o
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usuario; en el tercero se presentan algunos elementos de los profesionales de la salud. Por
último, en último eje se delinean situaciones de las instituciones en salud, como espacio
donde se desarrolla y vehiculiza la violencia, en tanto generadora y ámbito donde se ejerce
tanto para los profesionales de la salud como para los pacientes usuarios. Finalmente se
esbozan unas conclusiones que permiten situar el tema en sus implicaciones y
consecuencias. Estos ejes nos permiten sugerir que el estudio de la violencia requiere un
abordaje complejo, ya que deja un saldo de víctimas y victimarios siendo las propias
instituciones en salud las generadoras de violencia alejando a los actores sociales de actos
solidarios y humanizados.
Palabras clave
Violencia, salud, personal médico, personal paramédico, paciente, servicio de salud.
Summary
This essay is a reflection about violence expressed inside and outside health institutions
with an impact on health professionals and patients. We considered different sources of
information: journalistic reports, empirical studies and conceptual postulates produced for
other situations and fields of knowledge. The analysis is carried out in different axes, first,
with references to place the problem within the framework of enunciative proposals and
relevant concepts; the second presents the perspective of the patient; the third presents
some elements of health professionals. Finally, in the last axis, situations of health
institutions are outlined, as a space where violence is developed and conveyed, as a
generator and an area where it is exercised both for health professionals and patients. As
conclusions we leave sketches that allow us to place the subject in its implications and
consequences. These axes allow us to suggest that the study of violence requires a complex
approach, since it leaves a balance of victims and perpetrators, the health institutions
themselves being the generators of violence, distancing social actors from acts of solidarity
and humanization.
Keywords
Violence, health, Medical personnel, Paramedical personnel, Patients, health Services
De cuál investigación es resultado el artículo y cómo se financió
Este documento es producto de los encuentros científico académicos parte de la Red
Internacional en Salud Colectiva y Salud intercultural sin financiamiento, sin fines de lucro
y sin conflicto de intereses.
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Introducción
Los múltiples aspectos de importancia para indagarse en el sistema de salud de cualquier
país, permiten ubicar distintas vertientes para su comprensión y eventual transformación en
la perspectiva de hacerlos más pertinentes y adecuados a las necesidades de salud de la
población a la cual deben brindar los servicios de promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la salud y de la enfermedad. Ese objetivo de gran alcance
involucra muchos objetos de análisis y con distinto nivel, algunos de orden político como la
conformación de un sistema integral y organizado por el estado así como su sustento
jurídico para cobertura y acceso de la población en general o circunscrito a algún elemento
estructural, como en el caso de la seguridad social. Otros se pueden situar en el plano de las
fuentes de financiamiento, su uso y distribución. Unos más están en el orden estructural de
las instituciones de salud, su organización, funcionamiento, gestión y prestación de
servicios de atención médica.
A su vez en un sentido transversal pueden ubicarse situaciones concretas, como los
procesos de prestación de servicios en los distintos niveles de atención, programas
específicos, o procesos necesarios para la operación, funcionamiento y, finalmente, la
prestación de servicios de atención médica y de salud, como medicamentos, insumos y
tecnología, así como las características, organización, retribución, entre otras, del personal
de salud en sus distintos perfiles profesionales y de intervención en los equipos de salud.
De este aspecto también pueden situarse vertientes de análisis de relevancia, allí están, por
ejemplo, los procesos de formación y práctica profesional, las dimensiones de intervención
técnica y científica, las interacciones profesionales, entre otras.
En este trabajo se aborda un componente escasamente analizado sobre la violencia en,
desde, hacia y entre el personal de salud. No es un asunto menor debido a sus
consecuencias y malestar ocasionado en el mismo personal de salud, los usuarios y las
repercusiones en las instituciones y sistemas de salud. Para hacerlo no existe una
perspectiva de análisis univoca, se requiere hacer acopio de perspectivas diversas, situadas
en planos de análisis generales y particulares, para tratar de establecer una
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problematización e interpretación concreta que sitúe al problema con conceptos pertinentes
y posibilitar su entendimiento y comprensión.
Para lograr una aproximación, se consideran distintas fuentes de información, desde
reportes periodísticos, estudios empíricos y, por supuesto, postulados conceptuales
producidos para otras situaciones y campos de conocimiento. Se presentan tres partes, la
primera ubicación con referentes para situar el problema en el marco de propuestas
enunciativas y conceptos relevantes. La segunda presenta la perspectiva del paciente o
usuario, es un sujeto o agente significativo en esa interacción, donde los profesionales de la
salud tienen una acción relevante en el ejercicio de la violencia. En la tercera parte, se
presentan algunos elementos del otro actor y agente en esa interacción, los profesionales de
la salud, quienes detentan el poder técnico-científico que les confiere un atributo asimétrico
en la relación y por lo tanto son fuente de violencia. Por último, en la cuarta parte se
esbozan situaciones de la misma institución, como espacio donde se desarrolla y vehiculiza
la violencia, en tanto generadora y ámbito donde se ejerce tanto para los profesionales de la
salud como para los pacientes usuarios. Finalmente se esbozan unas conclusiones que
permiten situar el tema en sus implicaciones y consecuencias.
Referentes necesario para entender la violencia institucional
La violencia se refiere a una gran variedad de expresiones, conductas, acciones de abuso o
degradación de los derechos humanos y los derechos fundamentales, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) la definió en 2002 como
(1)
: el uso intencional de la fuerza
física, poder o amenazas contra uno mismo, otra persona o contra un grupo o comunidad lo
que da por resultado o tiene una alta probabilidad de condicionar lesiones, muerte, daño
psicológico, falta de desarrollo o la privación de la vida (p.5). Por lo tanto puede concebirse
como un acto, proceso o fenómeno donde se involucran al menos dos personas en
posiciones asimétricas de poder, que al ejercerlo una de ellas, produce afectaciones sobre la
otra. Las consecuencias puede expresarse en circunstancias momentáneas, perdurables
durante cierto tiempo, o perennes; los ámbitos vitales afectados pueden ser en las
dimensiones social, física o psicológica, y la acción puede ser circunscrita a un acto o
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relación interpersonal, o mantener constancia temporal y afectación más allá de la
interacción personal.
Algunos autores la refieren como mobbing, workplace bullyng, conflicto en el trabajo o
violencia en el lugar de trabajo. La violencia no puede limitarse al simple conflicto entre
dos individuos en un espacio y tiempo determinado, por el contrario es necesario ubicar el
encuentro conflictivo entre sujetos dentro de una aproximación de situaciones individuales,
organizacionales y sociales las cuales son productoras y condicionantes de conductas de
intimidación para los individuos y para la institución, creando, en su caso, tensión laboral la
cual puede ir en incremento
(2,3)
.
Las múltiples expresiones y facetas de la violencia están presentes en la vida social, por lo
tanto se requiere establecer parámetros definidos para abordarla. Aquí interesa acotarla al
espacio circunscrito del encuentro de los profesionales de la salud, particularmente de la
medicina, con los demandantes de atención en el ámbito institucional donde acontece y las
consecuencias hacia ambos actores de la interacción. Sí bien esa interacción se ha
reconocido como Relación Médico-Paciente, en este trabajo se le denomina Relación
Profesional de la Salud-Usuario (RPS-U) para tomar distancia de su carácter sexista al
asimilar médico con denominador masculino a todos y todas quienes son profesionales de
la medicina, y paciente, porque adjudica un existencia previa de enfermedad desde
referentes biomédicos.
Una expresión de violencia se ubica en esa relación (RPS-U) como dos actores
participantes en el acto médico, ya sea de los profesionales de la medicina hacia los
pacientes o usuarios o viceversa, eso se ha documentado en la relación médico-paciente
pero escasamente se plantea la violencia hacia alguno, o ambos, de estos actores desde la
institución donde se brindan los servicios de atención médica y constituyen el espacio físico
y social para su encuentro, donde existen relaciones de poder y dominación de manera
horizontal y vertical
(4)
. Sin duda significa mayores desigualdades e inequidades dentro y
fuera de las estructuras de atención, con consecuencias múltiples como disgusto, molestia y
frustración, las cuales a su vez repercuten en la RPS-U y limitan u obstaculizan el objetivo
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principal de esa relación: conocer e intervenir en las molestias, daños, necesidades de
atención del usuario con la intervención y acción técnico-científica del profesional, con el
uso de recursos personales e institucionales.
La violencia en el área de la salud en diferentes países ha sido declarada como un tema
prioritario por el incremento en su frecuencia, desde la óptica de los profesionales esto ha
motivado movilizaciones gremiales diversas y peticiones legales a fin de limitar y, en su
caso, regular las agresiones que sufren.
Según la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA), los incidentes de
violencia grave en el lugar de trabajo son cuatro veces más comunes en la atención médica
que en organizaciones privadas. Una encuesta realizada por el Colegio Americano de
Médicos de Emergencia entre sus agremiados, encontró que casi la mitad de los médicos de
emergencia respondieron haber sido agredidos físicamente
(5)
. Los factores desde donde se
ejerce la violencia en el área de la salud se pueden clasificar en: paciente, personal sanitario
y contexto. En el caso del paciente incluye su enfermedad, sus características personales, y
su experiencia con la enfermedad
(6-7)
. Del personal de salud, se relaciona con sus
características personales, falta de habilidades y sus condiciones de trabajo (estrés,
insatisfacción, experiencias negativas, entre otras). Entre los factores relacionados con el
entorno o el contexto se incluyen tiempos de espera, normas y políticas institucionales,
protocolos de atención, falta de insumos y de personal, por nombrar algunos
(8,9)
. Se ha
encontrado que los arrebatos más violentos provienen de los mismos pacientes y de sus
familias, sobre todo por la masificación de las salas de espera, la necesidad de los pacientes
y familiares de una atención rápida y eficaz, la ausencia de medidas de seguridad, la
negativa de un diagnóstico no deseado, el desacuerdo con el médico de urgencias sobre las
prioridades de un enfermo con relación a otro
(10, 11)
.
En un espectro más amplio también se asocia con la existencia de una crisis global de
recursos humanos en salud, caracterizada por una inadecuada distribución de los
profesionales en los territorios e incongruencia entre su nivel de cualificación y las
necesidades en salud de la población
(12)
.
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En España según el informe del Observatorio de Agresiones de la Organización Médica
Colegial de España, en el 2018 se reportaron 490 agresiones al personal médico, el 49.6 por
ciento fue hacia mujeres colegiadas y el 50.4 a hacia hombres. Del total de las agresiones,
el mayor porcentaje se identifica en la atención primaria (52%) debido a discrepancias en
la atención médica proporcionada, y el abuso verbal es el más predominante seguido por el
abuso psicológico y físico, le siguen el grupo de emergencias y psiquiatría así como el de
enfermería por desacuerdo con la forma de proporcionar el servicio
(13-14)
. Esto hizo
necesario regular las consecuencias penales de los actos de violencia contra los
profesionales de la salud, mediante una reforma del código Penal en el año 2015 con una
enmienda a su artículo 550, donde se destaca que la agresión contra los trabajadores de
salud se considera un asalto contra la autoridad y se castigará entre uno a cuatro años de
prisión
(15)
. En cuanto al ámbito de ejercicio profesional, la mayoría de conductas violentas
se producen en el sector público con 85% de los casos, con datos de aumento en el ejercicio
privado de la profesión. La atención primaria continúa con la mayor parte de las agresiones
(52%), frente a la atención hospitalaria (23%)
(7)
. Las conductas violentasen en las áreas
hospitalarias reportan 14% y las de Atención primaria 11%. Las agresiones se relacionan
con situaciones como: falta de atención, aumento de las listas de espera o la precariedad,
tiempo para la atención, receta con fármacos distintos a los deseados por el paciente, falta
de obtención de una incapacidad laboral, discrepancias personales, mal funcionamiento del
centro y por informes no acordes a las exigencias de los pacientes
(16)
.
En la India alrededor de 800 mil médicos fueron a huelga para exigir mayores medidas de
seguridad ante ataques de familiares de pacientes. Cabe señalar que la India gastó
aproximadamente 1.4 por ciento de su producto interno bruto en atención médica en 2017-
2018, una de las proporciones más bajas del mundo. Muchos millones de indios dependen
del sistema de salud público barato, pero inadecuado. Algunos de los médicos acudieron a
trabajar con cascos de motociclistas para mostrar su descontento ante el problema que se ha
vuelto común en el país
(17,18)
.
En China la situación no es menos grave, este fenómeno es conocido como Yi Nao, que se
traduce como disturbios en el hospital o médico, que ha deteriorado la relación profesional
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de la salud-usuario. Tales agravios han condicionado que pacientes y familiares contraten
bandas criminales para amenazar al hospital y este proporcione una compensación por lo
percibido como falla médica
(19)
. Del año 2008 al 2012 la violencia física con daños
aumentó de 48% a 64%
(20)
. Otro estudio evidencia que el 49% de una muestra de médicos
(933) mencionó su intención de abandonar la profesión debido a una moral por ser parte de
la profesión, además, después del inicio de las reformas del sistema de salud con el objetivo
de proporcionar asistencia sanitaria para el año 2020 con enfoque en el fortalecimiento de
atención primaria, impactó las condiciones de trabajo de los médicos; con saturación de los
servicios de salud, el uso razonado de medicamentos, el uso de medicamentos de un cuadro
básico lo que además redujo la autonomía de los médicos y su ingreso pues dependen de un
salario fijo y precario
(21)
.
Un estudio realizado en Etiopía muestra que más de la mitad (58.2%) de los profesionales
de la salud entrevistados experimentaron al menos una manifestación de violencia (física,
verbal o sexual) el último año del estudio, la más frecuente fue la verbal, seguida de ataque
físico. Cabe señalar que un gran número de profesionales de la salud son mujeres y los
mayores casos se suscitaron en el ejercicio de la profesión en ámbitos públicos, y más de
dos terceras partes manifestaron imposibilidad para denunciar dichas agresiones
(22)
.
Países como Suecia y Bélgica ya han adoptado la vía normativa para afrontar la situación.
En el Reino Unido, el tema obligó al establecimiento de una política de cero tolerancia a la
violencia del personal sanitario
(23)
. Debido al número y gravedad de casos de violencia en
Holanda, Italia y, en especial en Francia, también están adoptando planes de actuación
concretos. Estados Unidos encabeza la lista más dramática, si se toma en cuenta que la
tenencia de armas está legalizada. Según un estudio de 170 hospitales docentes: 43% de
trabajadores de urgencias sufre ataques físicos una vez al mes y 18% de ellos es amenazado
con arma blanca
(24-25)
.
A raíz de las protestas y movilizaciones ciudadanas en Honduras para reivindicar los
derechos a la salud y la educación, el Colegio Médico de Honduras (CMH) propuso al
presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España (CGCOM),
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Serafín Romero Agüit, como mediador internacional. Junto a él, también se ha propuesto a
Anibal Cruz, presidente de la Confederación Médica Latino Iberoamericana (CONFEMEL)
y a Rubén Tucci, secretario general de esta organización
(26)
.
En el plano de las afectaciones a la salud del personal de salud, se reporta en un estudio
para estimar la prevalencia de ansiedad y depresión entre 564 médicos y médicas internos,
encontró depresión (13.0%), ansiedad (28.7%) y percepción de un ambiente laboral hostil
(32.8%)
(27)
. Esto significa una situación ya no sólo de violencia, sino de consecuencias de
ella, especialmente por el ambiente laboral y profesional en las instituciones donde laboran;
los médicos refirieren una complejidad emocional y cognitiva en su espacio de trabajo, así
como falta de apoyo social e inestabilidad en la organización, lo cual en conjunto, les
generaba estrés, y a su vez, mal funcionamiento con sus equipos de trabajo, lo que les
predisponía a cometer más errores o intentos de suicidio
(28)
.
En México, hay algunos referentes para dimensionar el problema. Así la presidenta del
Colegio Médico de México FENACOME, Miriam López Basilio, aseguró que los
profesionales en la salud del país se encuentran en crisis, porque la violencia ha alcanzado a
por lo menos 75% de los integrantes de ese sector: “Ha sufrido un cambio la encuesta dado
que en un principio se agredía al médico como persona, actualmente se ha aumentado la
tasa de agresiones a familiares directos de los médicos y se intercepta al médico o algún
familiar en el trayecto de su trabajo al domicilio personal…”
(29)
.
En su última Encuesta Médica Nacional de Riesgo, realizada en 2015, el Colegio Médico
de México también señala que siete de cada diez médicos han sido víctimas de alguna
agresión por el simple hecho de serlo. Sin embargo, sólo cuatro de esos siete denunciaron
ante las autoridades
(30)
. Del año 2012 hasta el año 2019, se registraron siete mil 214 ataques
hacía médicos en los hospitales del país, de acuerdo con las cifras proporcionadas por el
IMSS. La tendencia se mantuvo al alza durante los primeros dos años del sexenio 2012-
2014, en el cual la cifra pasó de 415 a 555 casos, en tanto que en 2014 bajó a 313. Sin
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embargo, desde entonces el número de ataques se ha disparado y repuntó en 2018, cuando
se contabilizaron dos mil 788 casos (572%) más que en 2013
(31)
.
Durante 2016, miles de médicos de varios estados del país salieron a las calles a protestar
para exigir seguridad y mayores recursos para garantizar la atención a los usuarios. En
2017, la crisis se agudizó con el asesinato de varios profesionales de la salud, originando
más protestas y manifestaciones en varias zonas de la República. A partir de ese semestre y
como medida de seguridad los estudiantes de la FES Iztacala de la UNAM solo portaron el
uniforme blanco un día a la semana, mientras el resto de los días que asistan a clases a las
instalaciones de esa Facultad acudieron vestidos sin la bata
(32)
.
La perspectiva del paciente
En la atención sanitaria están involucrados diferentes actores con diferentes roles que
conforman una red interactiva, la cual pueden inducir a desarrollar o modificar actitudes
predisponentes a hechos agresivos o violentos. El usuario, en tanto paciente tiene un rol
pasivo el cual es invadido no sólo en su espacio territorial (cama, cuarto), sino también en
su espacio personal al ser examinado por innumerables personas desconocidas y con
distintos grados jerárquicos, y debe responder preguntas de su vida personal en un ambiente
frío e impersonal en una relación asimétrica y jerárquica dentro del espacio hospitalario,
principalmente
(33)
.
Diferentes estudios han mostrado atributos negativos del personal de salud tales como:
agresividad y mal carácter, descuido, indiferencia y falta de compromiso, diferencias en el
trato y en el respeto a los derechos de los pacientes según la clase social de pertenencia con
tendencia a favorecer a quienes pertenecen a estratos socieconómicos más altos, lo cual es
más evidente en servicios de salud públicos, y con mayor simetría entre el personal de
salud, principalmente de la medicina y pacientes del ámbito privado. Adicionalmente se ha
encontrado que en el turno nocturno se presentan mayor cantidad de conductas violentas
atribuidas a mayor estrés y a menor cantidad de personal comparado con el turno diurno
(34)
.
Pese a todo esto, algunas encuestas de satisfacción de la atención muestran elevado nivel de
satisfacción por los pacientes, esto se ha explicado por la gratuidad de la atención recibida
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conformándose con la prestación recibida sin enjuiciar actos que pudieran parecerles
violentos. Otra explicación se ofrece porque al momento del alta hospitalaria o de atención
en general, su recuperación, egreso y reinserción a las actividades diarias hacen pasar a
segundo plano cualquier evento desagradable; además muchos pacientes manifiestan temor
a emitir juicios de valoración de la atención recibida en los servicios públicos al considerar
que en caso de a utilizar nuevamente los servicios pueden ser sujetos a represalia en caso de
evaluar negativamente la atención recibida
(35,36)
.
En general puede apreciarse una contradicción aparente entre los usuarios y pacientes de
los servicios de atención médica. Por un lado molestia, desagrado y agresión, con conductas
de violencia física o verbal, por ser los receptores de violencia interpersonal ejercida por los
profesionales de la salud que les atienden, y también habría que incluir al personal de
apoyo, como personas trabajando en el área administrativa o de vigilancia en el acceso a las
instalaciones. Por otro, las expresiones de animadversión no se expresan en las encestas de
satisfacción, ya sea porque explícitamente se excluyen preguntas con ese contenido, o
porque como se señaló, existe preeminencia al momento de aplicar la encuesta de
satisfacción en otros aspectos prioritarios como abandonar las instalaciones hospitalarias.
En apariencia es una imagen distorsionada de la auténtica situación vivida por los usuarios
y pacientes, porque coexisten versiones contrapuestas. Sin duda en todo caso es una imagen
donde confluyen ambas versiones como parte de una misma situación contradictoria, y en
cada polo puede oponerse su contrario, por supuesto un grupo de pacientes y usuarios
perciben violencia física o simbólica por el personal de salud, pero sin duda también
existen quienes pueden expresar gratitud genuina por la atención recibida y por el trato
humano respetuoso y justo de los profesionales de la salud y de la institución misma.
La perspectiva de los profesionales de la salud
Existe una vertiente complementaria a la violencia institucional, de muchas aristas y
frecuentemente con dificultad para evidenciar y analizar, porque está arraigada en la propia
lógica de la organización institucional y en las estructuras de las profesiones de la salud,
especialmente en el caso de la medicina, donde estos profesionales constituyen el núcleo a
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partir del cual se organizan la mayoría de las acciones técnicas para la atención de usuarios
y pacientes, en los ámbitos de atención primaria y especialmente hospitalario.
La violencia laboral necesita despejar múltiples situaciones revestidas de normalidad para
mostrarse con su verdadera significación de violencia. No basta con identificar los
instrumentos normativos con señalamiento de su existencia y en su caso de sanción, se
requiere descubrirla en comportamientos y procesos técnicos funcionales propios de la
organización institucional donde se actúa con parcialización de tareas, asignación de
funciones y responsabilidades y simultáneamente con acciones, comportamientos, y
símbolos, explícitos e implícitos, que implican violencia.
Para dimensionarla conceptualmente es necesario revisar algunos planteamientos concretos.
Así Chauí
(37)
entendió sobre violencia, “transformar una diferencia en desigualdad en una
relación jerárquica con el objetivo de explotar, dominar y oprimir al otro que se toma como
un objeto de acción, afectando su autonomía, subjetividad, comunicación y acción”. En la
relación del profesional de la medicina con el paciente la violencia cambia el carácter del
poder adjudicado previamente por el conocimiento técnico, un dominio legítimamente
conquistado otorgando mayor autoridad, pero cuando el médico va más allá del plan
técnico-científico de su juicio profesional, deslizándose en juicios morales con valores
sobre los otros, entonces ejerce violencia.
La violencia implica la anulación de las posibilidades de acción, usando fuerza, coerción o
incluso destrucción como formas de acción. Foucault
(38)
, a su vez, considera al poder como
una forma de acción sobre la acción de otros y su ejercicio ocurre a través de
interrelaciones.
En el ámbito de las prácticas de salud, el poder es ejercido con una relación jerárquica por
definición, en la relación profesional/paciente es el profesional quien tiene autoridad
técnico-científica sobre el cuerpo del paciente. Esa autoridad se extiende legítimamente
solo en ese nivel (técnico-científico) y en el plano moral, ambos sujetos: profesional y
paciente, se encuentran en una situación de igualdad
(39)
.
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Según Starr, esta es la fuente de poder médico, basado en dos pilares: por un lado la
legitimidad científica de su conocimiento, y por otro la dependencia de los otros individuos
respecto de este conocimiento debido al valor intrínseco de la salud con importancia para
todos, se asume que el incumplimiento de indicaciones emanadas de la autoridad médica
puede provocar daños en salud del paciente, o falta de resolución de los problemas de salud
(40)
.
Tanto para Starr como para Arendt, la autoridad es una facultad que aumenta la confianza
del otro y la obediencia voluntaria presupone la libertad de los sujetos involucrados. Los
agentes profesionales crean aceptaciones de violencia y la transforman en actos "necesarios
para cuidar" y, por lo tanto, la asumen como "buenas prácticas". Por lo tanto, desplazan
esos actos necesarios del campo técnico-científico al aspecto ético-moral, porque sus actos
violentos los justifican como requisito de la técnica, como si el dominio fuera parte
necesaria de lo técnico-científico en las prácticas de los y las profesionales Schraiber
(41)
señala que el ideal de buena asistencia (atención médica) ya no se basa en la calidad ética
de la interacción entre profesionales y pacientes y la confianza resultante de esta
interacción con el uso y acceso a la tecnología, que representa un bien en sí mismo. En la
relación profesional/paciente está presente la violencia, tanto de uno de esos agentes hacia
el otro, como entre los agentes profesionales, ya sea dentro de la misma profesión o con
relación a las otras. En la primer situación, por ejemplo dentro de la profesión médica la
jerarquización de la capacitación y formación especializada sitúa a los sujetos con menores
niveles en la escala como depositarios de violencia por parte de quienes se posicionan en
los niveles superiores, así los profesionales de especialidad ejercen violencia sobre los
internos de pregrado, y a su vez sufren violencia por los médicos adscritos. Con ello son
receptores de violencia y ejercen violencia hacia otros, al final asimilan y reproducen un
modelo de ejercicio de violencia profesional.
En la otra situación, está la violencia de quienes forman parte de la profesión médica hacia
quienes son de la profesión de enfermería. Si bien la organización del trabajo asigna
funciones diferenciadas a cada una de las personas que intervienen en la atención médica,
se otorga mayor jerarquía a la profesión médica y por lo tanto posibilita ejercicio de
distintas expresiones de violencia hacia profesionales de enfermería, lo cual frecuentemente
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alcanza grados de normalización, como señalan Castro y Villanueva
(42)
respecto a la
violencia a la que están expuestas los profesionales de la medicina, radicada en su
formación y práctica profesional en una ambivalencia sociológica. De forma esquemática
puede distinguirse una violencia interna, generada en el mismo campo que estructura los
esquemas cognitivos de la profesión, lo cual produce el despliegue de reacciones
adaptativas, justificatorias y normalizantes, y también otra violencia externa, comprensiva
de distintas manifestaciones de violencia con origen social y presentes o expresadas en el
ámbito de acción profesional, en el espacio laboral, o en la situación cotidiana con un matiz
asociado a la profesión.
Las múltiples formas de violencia terminan en ejercicios de violencia directa, física,
psicológica y simbólica con afectaciones negativas para las condiciones de vida y de salud
de las personas que acuden a servicios de atención médica y también, aunque de otro modo,
para los trabajadores del sector salud. Esto último es un elemento que confirma la
necesidad de superar los mitos de la ausencia de la violencia en el trabajo
(43)
.
Un proceso significativo también se orienta en la dirección de no solo reconocer el proceso
de violencia depositado hacia los trabajadores de la salud, tanto institucionalmente, en las
interacciones profesional/paciente y en las relaciones inter e intra profesionales, sino
también en reconocer la necesidad de resistir a través de la oposición y movilización para
visibilizar y contrarrestar las acciones violentas, lo cual se reconoce también como mejora
en el sistema de salud
(44)
.
También deben destacarse interpretaciones más amplias fuera del espacio circunscrito al
centro de trabajo donde se incluye la violencia laboral también por incidentes cuando el
personal sufre abusos, amenazas o ataques en circunstancias relacionadas con su trabajo -
incluidos los viajes de traslado hacia o desde él– con riesgos y peligros, implícita o
explícitamente, para su seguridad, su bienestar o su salud
(45)
.
La violencia institucional
Idealmente el contexto institucional por su función social y por su estructura normativa
debería funcionar como un limitador de asimetrías con vistas a evitarlas, o al menos
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reducirlas a un patrón social legalmente aceptable, sin embargo en la realidad cotidiana no
necesariamente ocurre así porque en el proceso de atención médica se producen y
reproducen relaciones de exclusión-subordinación diferenciadas y distribuidas entre los
agentes de manera asimétrica y desigual.
De los diferentes estudios realizados se aborda el tema de la violencia sobre su frecuencia,
tipo, relación con el género y poco con relación a la violencia que ejerce la institucionalidad
en los usuarios y en los profesionales de la salud. Un trabajo que abordó este tema fue
realizado por la Organización Internacional del Trabajo (OIT), el Consejo internacional de
enfermeras (CIE), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Internacional de
Servicios Públicos (ISP) donde se señalan algunos aspectos relacionados con la violencia
en el lugar de trabajo en el sector de la salud. Los profesionales que laboran en contextos de
economías inestables corren mayor riesgo de violencia, así como quienes pertenecen a
organizaciones que promueven continuamente incertidumbre y la inseguridad de los
trabajadores, también los estilos de gestión rígidos y autoritarios así como las actividades
con uso de intimidación como estrategia de liderazgo y continuos cambios organizativos
(45-
46)
.
Según Lourau “el sustrato material, la infraestructura organizativa de la institución y su
materialidad, hablan más fuerte que sus palabras articuladas […] que buscan disimular y
racionalizar valores, sistemas de decisión y modelos culturales”
(47)
. Lo que significa una
racionalidad institucional encubierta en ciertos valores explícitos con los cuales
difícilmente se puede discordar, pero en su estructura de racionalización y cultura laboral u
organizacional subyacen sistemas de violencia institucionalizada.
Esa noción está emparentada con el concepto de ̒violencia estructural
̓
, que Galtung
(43)
caracterizó como violencia que no es ejercida por una persona sino por la estructura social.
De manera que ciertos elementos identificados como carencias coyunturales o estructurales
de los servicios de salud en su articulación institucional, como la precarización en los
servicios de salud, falta de insumos y de recursos humanos es una violencia que se
manifiesta desde lo estructural a lo ideológico y simbólico, con efectos inmediatos en la
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peregrinación del paciente para encontrar atención o los recursos diagnósticos y
terapéuticos necesarios para su atención, la carencia de aseguramiento para su protección
sanitaria, la insatisfacción continua por falta de resolución de un problema de salud, las
expectativas sobre la atención y resolución de su enfermedad o padecimiento, los tortuosos
procesos para solventar trámites y necesidades de validación dentro de una burocracia
administrativa, que parece funcionar por si misma al margen de la razón central de su
existencia en función del paciente o usuario; esa burocracia administrativa crea inter
objetividades e inter subjetividades contradictorias, de conflicto, frustración, coraje,
impotencia y, en última instancia, violencia.
La institución en salud, aunque no se lo proponga, somete a los usuarios que demandan
atención y a los profesionales de la salud que realizan acciones para proveer servicios, a
una lógica relacional y jerárquica de la cual no pueden escapar, confrontando a estos
actores con la naturalización de mecanismos de dominación institucional, asumiendo roles
de dominados y dominantes con escasas expresiones de resistencia, la mayoría de las
ocasiones buscando solucionar la necesidad individual incluso a costa de preservar y de
actuar dentro del laberinto de las asimetrías estructurales y las relaciones de dominación
persistentes en las prácticas institucionales.
Por otro lado, el sector de la salud, constituye la encrucijada donde confluyen muchos
corolarios de violencia, se transforma, aun sin desearlo, en víctima y productor de
violencia. Así, el ámbito de mayor jerarquía en la política pública en tanto como señala
Roth Deubel:
“Un conjunto conformado por uno o varios objetivos colectivos considerados
necesarios o deseables, y por medios y acciones, que son tratados, por lo menos
parcialmente, por una institución u organización gubernamental con la finalidad de
orientar el comportamiento de actores individuales o colectivos para modificar una
situación percibida como insatisfactoria o problemática”
( 48)
.
Constituye una determinación y determinante, es víctima por su subordinación a decisiones
verticales de una estructura de poder político, generalmente, o económico para realizar sus
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acciones atribuidas socialmente. Y es opresor, tanto para los profesionales de la salud como
para los usuarios, por ser la fuente de la que emanan acciones violentas directas o
encubiertas, materiales o discursivas, explícitas o simbólicas, para realizar su función
social.
Conclusiones
En orden inverso a lo expuesto, existe un ámbito institucional donde se gesta y ejerce
violencia. La institución donde tiene lugar la prestación de servicios de atención médica es,
simultáneamente, receptora y generadora de violencia. En tanto receptora, está expuesta a
las definiciones normativas y decisiones ejecutivas emanadas de un ámbito estructural y
gerencial situado por encima de su espacio de autoridad, debe someterse a ellas aún con lo
adverso, contradictorio, o incluso lesivo, que puedan resultar para la vida misma de la
institución. Si bien la interfase donde sitúa esa peculiaridad estructural, implica niveles de
autonomía relativa, finalmente está determinada por el ejercicio del poder, encarnado en la
estructura de autoridad atribuida por la normatividad aplicable, los márgenes de
negociación son estrechos y pueden encontrarse en vetas institucionales o en capacidades
de negociación y agencia de los y las funcionarias implicados.
En el nivel institucional en tato generador de violencia, la relación profesional-paciente
usuario, es la más directamente afectada. Tanto por las determinaciones de la institución,
como por los atributos presentes en ese vínculo, lo más relevante radica en asumir sin
cuestionar o detenerse a explicitar el poder técnico-científico embebido en los
profesionales. Asumirlo como natural e inevitable lleva a justificar la violencia como algo
inherente al acto médico, sin detenerse a cuestionarlo, evitarlo o al menos mitigarlo, sin
embargo al entenderlo como un proceso presente y propio de la acción profesional, permite,
al menos parcialmente, transformar las conductas violentas y por lo tanto evitarlas.
El plano más directo, está en los profesionales de la salud, tanto por la violencia externa en
las condiciones sociales y especialmente dirigidas a los y las profesionales, por
consecuencia directa atribuidas a su actuar profesional o por las condiciones de inseguridad
y violencia existentes en la sociedad. Simultáneamente, y con igual importancia, está la
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violencia inter e intra profesional, debida a la organización del trabajo médico,
principalmente en el nivel hospitalario, donde los y las profesionales de la medicina
constituyen el núcleo de la organización del trabajo. De esa relación jerárquica emanan
acciones violentas hacia los profesionales en posiciones dependientes, y hacia profesiones
subordinadas, claramente entre profesionales de medicina y enfermería.
Finalmente, la violencia institucional deja un saldo de víctimas y victimarios, no
necesariamente voluntarios y consientes, que es necesario evidenciar y dilucidar para
erradicar, o al menos limitar, sus efectos perniciosos. Eso permitiría mejores interacciones
de profesionales, pacientes y usuarios y de la institución misma, en un contexto social más
armónico, solidario y humano.
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